Mutuelle complémentaire: comment se faire rembourser?

Mutuelle complémentaire: comment se faire rembourser?

10/26/2020 0 Par Alfred Marquis

Comment fonctionnent les remboursements entre la sécurité sociale et les mutuelles santé? Il est vraiment difficile de comprendre comment les frais de santé sont remboursés.

En allant chez un pharmacien, vous avez dû payer de votre poche car vous avez oublié votre carte vitale. Pas de panique. Le processus de remboursement est simple et accessible par tout le monde. Vous serez remboursé sous 8 jours maximum.

C’est pareil quand vous avez consulté un médecin généraliste ou un médecin spécialiste, vous ne savez pas comment faire pour pouvoir être remboursé par votre mutuelle santé.

Le fonctionnement des remboursements santé

À chaque acte médical, vous serez remboursé par l’assurance maladie obligatoire et de votre mutuelle santé. La mutuelle santé prend en charge les frais de santé non remboursés par la sécurité sociale. Bénéficier du tiers payant est ce dont les assurés apprécient le plus dans le service des mutuelles santé.

Et même si la complémentaire santé n’est obligatoire que pour les salariés du secteur privé, souscrire à une mutuelle santé s’avère être nécessaire. Cela vous épargne le versement d’une somme importante sur les dépenses de santé. Cependant, le remboursement pour les personnes couvertes par la CMU est généralisé.

Le remboursement de la sécurité sociale

Le remboursement de la sécurité sociale

La possession d’une carte vitale est obligatoire pour toute personne ayant plus de 16 ans. À chaque consultation chez le médecin, un achat de médicaments chez un pharmacien ou un acte médical, l’assuré doit montrer la carte pour que les informations soient transmises automatiquement à l’assurance maladie.

En cas de perte ou d’oubli de la carte vitale, ou si le médecin traitant ne dispose pas d’un matériel compatible à la télétransmission, l’assuré reçoit une feuille de soins que vous allez transmettre à l’assurance maladie avec l’ordonnance.

Remboursement de la mutuelle santé

Il y a deux modalités pour bénéficier du remboursement des soins par les mutuelles:

  • Par télétransmission automatique qui fonctionne grâce au système NOEMIE ou Norme Ouverte d’Echanges Maladie avec les Intervenants Extérieurs. C’est un lien entre l’assurance maladie et la mutuelle santé où les informations sont intégrées dans une seule base de données. Le remboursement de frais se fait sous quelques jours seulement par CPAM ou la caisse primaire d’assurance maladie;
  • Par contre si vous votre mutuelle santé et l’assurance maladie ne sont pas liées à ce système, vous devez procéder à un envoi par la poste une demande de remboursement avec le relevé de remboursement de la sécurité sociale à votre mutuelle santé.

Par ailleurs, l’envoi par la poste est une des rares situations car la majorité des mutuelles sont liées par le système NOEMIE. Ainsi, vous n’avez aucune formalité à remplir car toutes les informations sont transmises automatiquement.

Le montant de remboursement dépend des niveaux de garanties: le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, les frais dentaires, les frais d’hospitalisation…

Le remboursement des frais par votre mutuelle santé se fait après celui de la sécurité sociale. Des fois, les frais médicaux sont versés directement au professionnel de santé comme quand le tiers payant est pratiqué.

Les demandes de remboursement

Comme tous les complémentaires santé n’adhèrent pas au système NOEMIE. Si vous êtes souscrit à ces mutuelles, vous êtes dans l’obligation d’envoyer la charge de remboursement de la sécurité sociale et la lettre de demande de remboursement des frais médicaux. Si votre contrat de mutuelle dispose du tiers payant, il n’y a pas de documents particuliers à envoyer.

Les frais de santé non pris en charge par la sécurité sociale sont remboursés par la mutuelle santé comme l’ostéopathie, l’acupuncture, les médecines douces, les cures thermales…

Parfois l’assurance complémentaire santé rembourse tout ou une partie du ticket modérateur: les dépassements d’honoraires et le tarif de convention.

Les différents documents à joindre

Pour chaque demande de remboursement, plusieurs documents peuvent être demandés à l’assuré:

  • La feuille de soin;
  • L’ordonnance;
  • Le décompte du remboursement de la sécurité sociale;
  • La facture du paiement détaillée et acquittée.

Prenons un exemple en cas d’hospitalisation: un bulletin d’hospitalisation et une facture réglée vous seront demandés.

Bien choisir sa mutuelle santé pour un meilleur remboursement

Le but d’une souscription à une mutuelle santé est de bénéficier un niveau de remboursement optimal. En effet, c’est une couverture complémentaire pour prendre en charge les dépenses de santé non remboursées par la sécurité sociale.

Pour bénéficier d’une meilleure couverture santé, vous devez définir vos besoins réels et des ayants droit. Ainsi, vous avez une vue sur tous les points importants:

  • Comment êtes-vous en matière de santé: les habitudes, la nourriture, sport…;
  • Qu’est-ce qui dépense le plus: les frais d’optique, les frais dentaires, les prothèses auditives, l’appareillage…;
  • À quelle fréquence vous allez en consultation chez un médecin généraliste ou un médecin spécialiste;
  • Est-ce que vous avez besoin des médecines douces comme les cures thermales, l’acupuncture…;
  • Etc.

Par ailleurs, vous devez également étudier ces points avec votre mutuelle santé:

  • Le rapport qualité-prix;
  • Les niveaux de garanties;
  • Le plafond de remboursement;
  • Les modalités de remboursement: télétransmission ou envoi postal et sous combien de jours vous êtes remboursé;
  • Les services disponibles en ligne: suivi des remboursements, prise en charge;
  • Etc.

Mutuelle ou complémentaire santé: qu’est ce qui vous convient le mieux?

Il est vrai que la sécurité sociale couvre une partie des dépenses de santé, il vous faudra donc de souscrire à une complémentaire santé ou assurance santé. C’est pour faciliter l’accès aux soins dans les bâtiments médicaux. Les assureurs de la complémentaire santé peuvent être:

  • Les mutuelles régies par le code de la mutualité;
  • Les compagnies d’assurance régies par le code des assurances;
  • Les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale.

Alors que la mutuelle est un principe de solidarité. C’est une société à but non lucratif qui fonctionne grâce aux cotisations de ses membres.

D’où la différence entre la mutuelle et la complémentaire santé. C’est à vous de choisir ce qui vous convient le mieux.